Süperior Mezenter Arter (SMA)Sendromu

Süperior Mezenter Arter (SMA) Sendromu aynı zamanda Wilkie Sendromu olarak da adlandırılan, SMA basısına bağlı olarak duodenumun üçüncü kısımının fonksiyonel obstrüksiyonu ile seyreden, nadir karşılaiılan bir sendromdur. Aorta ile SMA arasında açı azaldıkça bu alanda duodenumun sıkışma oranı artmaktadır.  Asemptomatik  yani şikayeti olmayan insanlarda da bazen aorta ile SMA arasında duodenum sıkışık vaziyette olabiliyor. Bu oran bir çalışmaya göre yaklaşık %0.3 civarında iken SMA sendromu tanısı alan hasta oranı yaklaşık olarak %0.01-0.08 bildirilmiştir.   Benim kendi düşüncem SMA sendromu bu orandan çok daha fazla oranda görülmektedir. Sadece tanı koymada sıkıntılarımız ve ya tecrübe eksikliklerimiz mevcut. Ama yinede son yıllarda tanı koyma ve tedavi edilen hasta sayısında ciddi bir artış mevcuttur.

SMA sendromu belirtileri:

Bulantı, safralı kusma, yemeklerden sonra epigastrik ağrı, özellikle yemeklerden sonra karında şişlik, mide çalkantı hissi,  iştahsızlık ve kilo kaybı gibi akut ya da kronik olarak görülebilir .

SMA sendromu tanı kriterleri;

Yukarıda saydığımız SMA belirtileri olan hastalarımızda, bu şikayetlere neden olacak başka bir hastalık yoksa ve aşağıdaki kriterlere uyuyor ise SMA sendromu tanısı konur. 

I-Aortamezenterik yani aort ile sma arasındaki açının <20 C den küçük olması ( Normal değeri:>28

II-Aortamezenterik mesafenin yanı duodenumun geçtiği aorta ile sma arsındaki mesafenin azalması <8 mm ( Normal:10-28)

III- Duodenum 1-3 kıtasının yanıı bu daralmanın proksimalinin ve midenin genişlemesi.

SMA sendromu yapılması gereken tetkikler:

Abdominal ultrason, tomografi ve/ veya MR görüntülemeleri karın içinde yer kaplayan başka hastalıkların  ekartasyonu sağladığı gibi aortamezenterik acı ve bu dar mesafe hakkında bilgi vererek tanı koymada yardımcı olur.  Endoskopi  genişlemiş mide ve duodenumu görür ve ayrına bu alanlarda olan başka hastalıkları dışlamamıza yardımcı olur. Eğer gerek duyulur ise kolonoskopi de yapılabilir.

SMA sendromu tedavisi:

SMA sendromu hastalarının tedavisine başlamadan önce tanın doğru olduğundan emin olmamız şart. Tanıdan emin olduktan sonra, öncelikle hasta beslenmeye çalışılır  ve kilo almasına  yardımcı olunmak için destek tedavisi verilir. Beslenme esnasında öne doğru eğilerek beslenmeye çalışılır. Hastanın elektrolit, vitamin ve protein eksikleri hesaplanıp takviye edilmeye çalışılır. Ağızdan beslenebildiği kadar ağızdan beslenir ve geri kalanlar damardan desteklenebilir. Burundan ince bağırsağa yerleştirilen sondalardan beslenebilir.

Çok uzun süre nazogastrik tüp ile beslenmek zorunda kalınacak ise hastaya ameliyat ile takılacak jejunostomi tüpler ile beslenmeye çalışılabilir. Ben özellikle ameliyat planladığımız hastalarda bu jejunostomi tüpüne kesinlikle karşıyım.

SMA sendromu cerrahi tedavisi

Bütün bu konservatif yöntemler başarısız olduğu durumda ameliyat endikasyonu doğar. Ameliyatı çok fazla geciktirmemek gerekir. Günümüzde SMA sendromu tamamen minimal invaziv yöntemlerle yapılmaktadır.  laparoskopik veya robotik duodenojejunostomi ile darlık baypas edilerek sorun çözülmektedir.  Bu cerrahi ileri laparoskopi deneyimi olan merkezlerde yapılması gereken bir cerrahidir. Çünkü duodenum ile jejunum arasındaki yapılacak anastamozda bazı zorluklar mevcuttur

1-       Duodenum retroperitonial bir organ olmnası nedeni ile ortaya konulması zor bir organdır. Çevresinde hasarlanmaması gereken çok önemli damarsal yapılar mevcuttur.

2-       Duodenum jejunum gibi hareketli bir bağırsak olmadığı için ameliyat daha zor olur ve bu esnada çok fazla çekiştirme ve zorlamalarda hasar görebilir.

3-       Duodenuma karaciğerden gelen safra ve pankreastan gelen enzimler ve mideden gelen asit  nedeniyle çok etkili ve fazla miktarda sıvı olur. bu sıvılar anastamozdan dışarı sızar ise karın içerisinde çok ciddi sorunlara neden olma potansiyeli var. Ve Duodenal bir fistülde hasta ölümüne kadar gidebilecek yönetilmesi çok zor bir sürece girebilir.

SMA sendromu bazen nutcracker sendromu ile birlikte de olabilir.

Aorta mesenterik mesafeden duodenumun yanından aynı zamanda sol böbreğin toplar damarı da geçmektedir ve bu toplar damarda sıkışabilmektedir. Nutcrucker sendromunda daha çok böbrek bulguları ön plandadır. Hastanın idrar tetkikinde kan görülür bu bazen gözle görülecek düzeyde olur. Genital alanlarda konjesyon olabilir. Kasık ve alt karın bölgelerinde ağrı olabilir.