Safra Kesesi Ameliyatı ile ilgili hemen herşey

 

Safra

Safra, karaciğerde üretilerek oniki bağırsağa dökülen bir salgıdır. Bu salgı aracılığı ile bazı maddelerin vücuttan atılması sağlanırken, bazı yağda eriyen vitaminlerin ve yağların vücutta emilmesinde fonksiyonları mevcuttur. Günlük ortalama 600 ml civarında safra üretilir.

Safra kesesi armut şeklinde karaciğerin alt yüzüne yapışık halde bulunur, sistik kanal adını verdiğimiz bir kanal ile ana safra kanallarına bağlanır.  Safra kesesinin başlıca görevi; karaciğerin ürettiği safranın bir kısmını özellikle açlık dönemlerinde depolamak, yoğunlaştırmak ve sindirim sırasında yeniden bağırsağa salgılanmaktır. Safra kesesi yaklaşık 50 ml hacmindedir. Safrayı 10 katına kadar yoğunlaştırabilir. Mideye gıda gelişini takiben kasılarak yarım saat içinde içeriğinin yarıdan çoğunu bağırsağa boşaltır. Karaciğer ürettiği safranın bir kısmını da, safra kesesine ihtiyaç duymaksızın, doğrudan bağırsağa gönderebilir. Safra kesesi yokluğunda safranın tamamı ana safra kanalı aracılığıyla bağırsağa iletilebilir. Bu nedenle safra kesesi yaşam için vazgeçilmez bir organ değildir. İltihap halinde çıkartılması gerektiğinde işleyişte hayati bir noksanlık yaratmaz.

 

Safra Kesesi Taşı Niye Olur?

Karaciğer tarafından üretilen safranın bir kısmı  özellikle açlık anında safra kesesinde depolanır. Safra yı oluşturan ana bileşenler kolesterol, lesitin, bilirubin, kalsiyum dur. Safrayı oluşturan bu maddeler arasında normal şartlarda bir denge mevcuttur. Bu dengenin bozulması durumunda safra taşları ve çamuru oluşmaktadır.  Ortamdaki çözünürlük azalır ve sıvı içerik aşırı derecede yoğunlaşır. Atılması gereken bazı maddeler kristalleşerek çöker ve tortu oluşturur. Çöken kolesterol kristalleri veya kalsiyumlu tanecikler safra kesesi duvarından salgılanan jelatinöz madde ile birleşerek safra çamurunu meydana getirir. Uzun süren açlık dönemleri safra çamuru oluşumunu artırır. Safra kesesinin kasılıp gevşeme fonksiyonunun ve duvar iç yüzünden salgı fonksiyonunun bozulması taşa zemin hazırlar. Zamanla daha sert bir çekirdek oluşur ve safra taşı haline gelir. Safra taşları için ailesel bir yatkınlık söz konusu olabilir. Fazla kilolularda, kırklı yaşlarda, kadınlarda ve çok doğum yapmışlarda safra taşları daha sık görülür. Safra taşlarının kişiye rahatsızlık vermesi ve şikayetlere yol açması için kanal ağzında tıkanma yapması veya iç duvarda harabiyet yapacak büyüklüğe erişmesi gerekir.

Safra taşının oluşumunu hızlandıran faktörler de mevcuttu, bunlardan bazıları: mideye yönelik operasyon geçiren hastalar, obezite, morbid obezite nedeni ile bypass ameliyatları yapılmış hastalar, vagus sinirinin zedelenmesi sonrası, geniş ince barsak rezeksiyonlarından sonra …

 

Safra kesesi iltihabı (kolesistit)

Safra kesesi iltihabı akut ve kronik olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkabilir. Her ikisinde de safra kesesi iltihabı genellikle safra kesesi kanalının tıkanması sonucu gelişir. Kese içinde oluşan taş veya çamur safra kesesi kanalı ağzına oturur ve safra kesesinin içindeki safranın boşalmasına izin vermez. Safra kesesi şişer gerilir. Kese duvarında ödem gelişir ve kanlanması bozulmaya başlar.  Bozulmanın giderek çürüme ve delinmeye kadar ilerlemesi mümkündür. Safra kesesi iltihabının en önemli belirtisi karın özellikle sağ üst tarafında ağrıdır. Genellikle yemeklerden sonra  olur. Ağrının sırta ve omuza doğru vurması tipik özelliğidir. Ağrıya sıklıkla bulantı, şişkinlik hazımsızlık, bazen de yanma, ekşime, gibi şikayetler eşlik edebilir.

 

Kimlere Safra Kesesi Ameliyatı Gerekir?

Safra kese sorunlarında hastalarda genel olarak şişkinlik, hazımsızlık, yağlı yemeklere tahammülsüzlük, yemeklerden sonra bulantı gibi dispeptik yakınmaları olur ve sağ üst tarafta karın ağrısı olur. Bu hastalarda ultrasonografide safra kesesinde taş, çamur, iltihap saptanması durumunda kapalı safra kesesi ameliyatı yapılmalıdır.

Akut veya kronik kolesistit atağı (safra kesesi iltihabı) geçirmiş olan taşlı safra kesesi olan hastalara safra kesesi ameliyatı yapılır.

Akut pankreatit(pankreas iltihabı) geçirmiş olan çok sayıda küçük safra kesesi taşı olan hastalara, safra kesesinde taş veya çamur olmadan safra kesesinde şişme olması ve safra iltihabı geçiren hastalarda(Akalküloz kolesistit) ameliyat yapılır.

Safra Kesesi Poliplerinde ne Yapmalı?

Safra kesesi polibi, safra kesesi duvarının iç tabakasında oluşan kesenin içine doğru büyüyen genellikle saplı olan bazen bir kaçı birlikte olan ve üzüm salkımına benzeyen milimetrik yumuşak oluşumlardır. Safra kesesi ultrasonu yapılan her 20 hastadan birinde polip görülür. Polibi olan hastaların üçte birinde de birden fazla sayıda polip bulunur.

 

Safra kesesi poliplerinde kanseri gelişme riskini artıran durumlar;

 --60 yaşın üstündeki hastalarda

--Safra kesesi taşı ile birlikte bulunan poliplerde ,

--Boyutları hızla artan poliplerlerde

--Çapı 10 mm'den fazla olan poliplerde

Safra kesesi polibi olan hastalarda eğer safra kesesi şikayetleri mevcutsa polibin boyutuna bakılmaksızın ameliyat yapılır. Safra polibinin boyutu10 mm’nin üstünde ise şikâyetinin olmasına bakılmaksızın ameliyat yapılır. Safra kesesi polibin de büyüme tespit edilirse yine ameliyat yapılır. Safra kesesi polibi ve taşı mevcutsa yine ameliyat yapılır.

Ameliyat olmasam veya sonra olsam ne olur

Safra kesesinde taş olan ve hiç bir yakınması olmayan hastaların çoğu yıllarca sorunsuz yaşayabilir. Özellikle şikayeti olmayan ileri yaştaki hastalara ameliyat önerilmez. Safra kesesinde tesadüfen saptanan ve hiçbir şikayete yol açmayan taşlar (asemptomatik)için belli aralıklarla kontrol yeterlidir. Ancak bu hastalardan her yıl %5 kadarında şikayetler ortaya çıkmaktadır. Eş zamanlı şeker hastalığı da varsa bu hastalarında genel olarak ameliyat seçeneğine daha yakın durmak gerekir. Çünkü şeker hastalarında safra kesesi iltihabı hızla ilerleyerek kolayca çürüme ve delinmeye yol açabilir. Boyutları 2-3 milimetreden küçük, kum ve çamur gibi taşları olan hastalar için şikayetler hafif olsa dahi ameliyat önerilir. Çünkü bu tür taşlar safra yollarına geçerek tıkanma yapmaya daha müsaittir. Tıkanma sonucunda sarılık, pankreatit gibi tehlikeli ikincil sorunlar gelişebilir. Çapları 2 cm'den büyük taşlar için de ameliyat önerilir. Büyük taşlar çevre dokulara bası etkisiyle safra yollarına hasar verebilir. Büyük taşı olan hastalarda uzun vadede safra kesesi kanseri gelişme riskinin artar. Ameliyat olması gerektiği halde bunu erteleyen hastalarda tekrarlayan iltihap atakları yaşandıkça yapılacak ameliyatın zorluğu ve ameliyat sonrası çıkabilecek sorun da artar. Tekrarlayan iltihap atakları, organların birbirine yapışmasına, safra kesesi duvarının kalınlaşıp iyice bozulmasına sebep olur. Bu durumda ameliyatın kapalı (laparoskopik) bitirebilme şansı düşer. Ameliyat esnasında bu tarz  hastalarda hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlar gelişebilir.

Ameliyat Öncesi Hazırlıklar Nelerdir?

Ameliyata alınacak tüm hastalar anestezi uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Bu hastalar genel anestezi alacakları için; hepsinde karaciğer fonksiyonlarına, böbrek fonksiyonlarına, şeker değerlerine ve elektrolit düzeylerine bakılması gerekir. Tam kan tetkikleri, kanama parametreleri ve bulaşıcı bir hastalık geçirmiş mi diye kan testleri yapılır.  Ayrıca akciğer filmi ve kalp grafisine de bakılır. Şeker, yüksek tansiyon, astım gibi hastalıkları olan hastalar, ilgili branşlarca konsülte edilmeli ve öneriler alınmalıdır.

Hasta eğer aspirin, coraspin, kumadin vb. kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsa, bu ilaçların etkisi altında ameliyata alındığında kanama riski yüksek olacaktır. Kalp kapak ameliyatı ve koroner stent uygulaması geçirmiş olanlar başta olmak üzere kan sulandırıcı etkinin elzem olabileceği hastalarda kalp hastalıkları uzmanı konsültasyonu istenmelidir. İlaçlar kesilip 5-6 gün ilaçların etkilerinin geçmesi beklendikten sonra ameliyat planlanmalıdır. Bu 5-6 günlük sürede clexane denilen iğne ile kan sulandırma işlemine devam edilmelidir.

Hastanın bir hastalığı varsa bu belirtilmeli ve ilgili bölümden konsültasyon yaptırılmalı ve önerilerine uyulmalıdır.

Hasta ameliyattan önceki gece saat 24'ten sonra su dahil ağızdan hiçbir şey yiyip-içmeyecek şekilde aç kalmalı, ameliyata oruç tutuyormuş gibi gelmelidir. Özellikle yüksek tansiyon nedeniyle ilaç kullanan hastalar ilaçlarını bir yudum su ile almaları önerilir. Ameliyat günü sabah banyolarını yapmaları ve kişisel bakımlarını yapmaları ve dişlerini fırçalamaları önerilir. Ameliyat sonrasında giymede sorun yaratmayacak geniş rahat kıyafetlerle gelmeleri önerilir. Yüzük, küpe, bilezik, saat gibi eşyaları bir gün önceden çıkarıp evde bırakmaları, dişlerini ise cerrahi servisten ameliyata gönderilirken çıkarılması gerekmektedir. Ameliyata girecek olan hastaların ameliyat konusunda bilgilendirildiklerini ve ameliyat izin formunu içeren ameliyat onam formlarını imzalamaları gerekmektedir.

Hasta eğer sigara ve alkol içiyorsa kesinlikle bırakmalıdır.

Kapalı Safra Kesesi Ameliyat Nasıl Yapılır?

Günümüzde safra kesesi ameliyatının hemen hepsi kapalı (laparoskopik) teknikle yapılır. Ameliyat karın ön duvarına yapılan minik kesilerden sokulan ince aletlerle yapılır. Ameliyat genellikle genel anestezi altında yanı hasta tamamen uyutularak yapılır. Safra kesesi karaciğerden ve ana safra kanalları ile olan bağlantıları kesilerek, safra kesesi tamamen çıkarılır.

Önce göbekten 0.5 cm’lik bir kesi yapılır ve buradan girilen 5 mm lik trokar dediğimiz borudan karin içine gaz (CO2) verilir ve bu ince borudan karın içine ince çubuk şeklinde bir kamera girilir. Bu kameranın görüntüsü bir ekrana yansıtılır. Bu sayede karın içini görerek diğer aletleri de yine 0.5 cm ve 1 cm lik kesilerden karına girilir. Kamera görüntüyü 10 kat büyüterek ve istenilen açıdan yansıtabildiği için cerrahın görüş imkanı açık ameliyetlardan daha iyidir. Ameliyatta önce karın içi organları gözden geçirilir ve bir sorun var mı diye bakılır. Ardından safra kesesinin safra kanalına bağlandığı bölge ve safra kesesini besleyen damar ince ince çevre yapılardan ayrılır ve görünür hale getirilir ardından titanyum klipsler ile kliplenerek kesilirler. Sonra safra kesesi karaciğere yapışık olduğu yerden ayrılır ve serbest hale getirilir. Safra kesesi deliklerden birinden dışarı çıkartılır. İşlemi bitirmeden safra kesesini çıkardığımız bölge ve tüm karın içerisini son bir kez daha gözden geçiririz. Her şey yolunda ise görüş altında iken karna sokmuş olduğumuz diğer ince boruları karından çıkarırız. Ardından karın içindeki gazı boşaltırız ve minik kesiler gizli dikişlerle yaklaştırılarak ameliyat tamamlanır.

Ameliyat süresi ekstra bir sorun yoksa genellikle 20-60 dakika arasında değişir. Şu an yeni safra kesesi iltihabı olan ve daha öncesinde çok sayıda safra kesesi iltihabı geçiren hastalarda safra kesesinin yapısı bir miktar bozulmakta ve çevre dokulara daha çok yapışmaktadır ve bu hastaların ameliyatları daha zor ve uzun olmaktadır. Özellikle bu tarz hastaların ameliyatı cerrahi tecrübe gerektirir. Hastanın daha öncesinde karın bölgesinden ameliyat geçirmiş olması yine kapalı ameliyatı zorlaştırabilir ama yapılmasına engel teşkil etmez. Eğer cerrahin bu konudaki laparoskopik cerrahi deneyimi iyi ise daha önce karnından ameliyat olmuş hastalarıda kapalı olarak ameliyat yapabilir.

 

Ameliyatın Sonuçları Nasıldır?

Kapalı safra kesesi ameliyatı otuz yılı aşkın bir süredir tüm dünyada yaygın olarak uygulanan oturmuş bir ameliyattır. Doğru teşhisle, özellikle laparoskopik cerrahi tecrübesi fazla olan cerrahlar tarafından uygulandığında sonuç mükemmele yakındır. Olumsuz sonuçlar daha çok; hastaya ve hastalığına bağlı, cerraha bağlı ve teknik donanım eksikliğine bağlı gelişebilir. uzun süredir kolesistit ataklarına maruz kalmış ameliyat olmaktan kaçınmış, tekrarlayan iltihap atakları geçirmiş hastalarda yaşanır. Safra kesesi alınan hastalarda safra kesesi taş ve iltihabına bağlı gelişen sorunlar büyük oranda çözülmüş olur. Safra kesesi tamamen alındığı için yeniden taş ve çamur oluşumu söz konusu değildir. Ameliyat sırasında safra kanallarında veya çevre organlarda yaralanmalar meydana gelme ihtimali %1'den azdır. Hasta açısından ameliyat süreci oldukça konforludur. Şikayetlerin hemen hepsi ameliyattan sonra ortadan kalkar. Safra kesesinde iltihap dışında olabilecek sorunları gözden kaçırmamak için ameliyatta çıkartılan tüm safra keseleri patolojik incelemeye gönderilir. Bunlardan %1 kadarında safra kesesi kanseri saptanır. Safra kesesi vücut fonksiyonları açısından hayati bir organ değildir. Yarattığı riskler arttığı zaman feda edilebilir. Genel sağlık koşullarında önemli bir değişiklik beklenmez.

Hastanede Ameliyat Sonrası Nasıldır?

Kapalı Safra Kesesi ameliyatı olan hastalar ameliyattan çıktıktan birkaç saat sonra tümüyle kendine gelebilir, kalkıp yürüyebilir. Üç-dört saat sonra ağızdan gıda almaya başlayabilir Ameliyat gecesi olabilecek hafif derecede karın ağrısı, sırt ağrısı gibi şikayetleri engellemek için birkaç kez ağrı kesici verilmesi yeterlidir. Yara yerleri 3 adet 0.5cm ve bir adet 1.0 cm lik  4 adet kesidir. Yara ağrısı veya yara iyileşmesi yönünden önemli bir sorun beklenmez. Özellikle ameliyat esnasında bu kesi bölgelerine yapılan uzun etkili lokal anestezi ilaçları ile de bu yara yeri ağrısı iyice azaltılabilir. Ameliyatta dren konulması nadiren gerekir. Bu karın içinden dışarıya doğru uzanan 4-5 mm çapında plastik bir borudur. Ameliyat sonrası erken dönemde ameliyat alanından olabilecek sızmaları dışarıya almak için ihtiyaç duyulur. Genellikle ertesi sabah çıkartılır. Bir aksilik olmadığı durumlarda bir gün yatış yeterlidir. Hastaların hemen hemen hepsi ameliyat gününün gecesi hastanede kaldıktan sonra ertesi sabah taburcu olabilir. Taburcu olurken birkaç gün süreyle günde birkaç kez kullanılmak üzere ağrı kesici hap reçete edilir. Yara iltihap oranı oldukça düşüktür, antibiyotik kullanılmasına çoğu zaman gerek yoktur. Sindirimi kolaylaştırmak amacı ile ilaç verilebilir.

 

Taburcu Olduktan Sonra

Ameliyatın üzerinden 48 saat geçtikten sonra ameliyat yaralarında bir sorun yoksa yaralar açık bırakılabilir. Banyo yapılabilir. Tekrar pansuman gerekmez. Yara yerleri için çoğu zaman kendiliğinden eriyebilen gizli dikişler kullanıldığından dikiş alınmasına gerek yoktur. Hasta ameliyattan sonraki haftasında ağır ve yağlı yiyeceklerden kaçınmalı ve sulu yumuşak gıdalar tüketmelidir. Karın içinde ameliyat alanında kullanılan birkaç adet titanyum zımba ömür boyu konulduğu yerde kalır. Bunlar daha sonra çekilecek karın filmlerinde görülür. Ancak herhangi bir soruna yol açmazlar. Safra kesesinin alınması gündelik yaşam, yeme-içme düzeni açısından önemli bir soruna yol açmaz. Bir aksilik olmadığı taktir de hastaların sosyal ortamlarına ve iş hayatlarına dönmeleri için bir hafta istirahat yeterlidir. Mevcut tıbbi bilgilere göre safra kesesinin alınmış olması bedensel bir noksanlığa yol açmaz. İlaç veya vitamin takviyesi gerektirmez. İlk 10 gün sonraki kontrolleri yapıldıktan sonra uzun dönemde takip ve kontrollere gerek yoktur.

 

Safra kesesi ameliyatı ile ilgili Doç. Dr. Fahri Yetişir'in yapmış olduğu bilimsel yayınlar 

Safra Kese

Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective, randomized study

20.07.2016 10:29
  Format Summary Summary (text) Abstract Abstract (text) MEDLINE XML PMID List   Choose Destination File Clipboard Collections E-mail Order My...

Laparoscopic Resection of Cholecystocolic Fistula and Subtotal Cholecystectomy by Tri-Staple in a Type V Mirizzi Syndrome.

20.07.2016 10:27
Case Reports Hepatol. 2016;2016:6434507. doi: 10.1155/2016/6434507. Epub 2016 Jan 24. Yetişir F1, Şarer AE2, Acar HZ3, Parlak O1, Basaran B1, Yazıcıoğlu O1. Abstract The Mirizzi syndrome (MS) is an impacted stone in the cystic duct or Hartmann's pouch that mechanically obstructs the...

Laparoscopic Treatment of Type III Mirizzi Syndrome by T-Tube Drainage

20.07.2016 10:18
Fahri Yetişir.... Abstract Mirizzi syndrome (MS) is an impacted stone in the cystic duct or Hartmann’s pouch that mechanically obstructs the common bile duct. We would like to report laparoscopic treatment of type III MS. A 75-year-old man was admitted with the complaint of abdominal pain and...