Süperior Mezenterik Arter Sendromu (SMAS) 

Farkındalık Sempozyumumuz başarıyla tamamlandı.

Ankara içinden ve dışından, daha önce ameliyatını gerçekleştirdiğimiz çok sayıda hastamızın katılımıyla, beklediğimizin de üzerinde bir ilgi ve başarıyla tamamlandı. Programımız; İstiklal Marşı’nın okunması, Alife Hastanesi CEO’su Nazmiye Aydın Yıldız ve Sempozyum Moderatörü Prof. Dr. Fahri Yetişir’in açılış konuşmaları ve katılımcıların tanıtımıyla başladı. Ardından Prof. Dr. Fahri Yetişir’in “SMA sendromu nedir, tarihçesi, belirtileri ve tanısı nasıl konur?” başlıklı sunumları; Radyoloji Uzmanı Dr. Yasin Akın’ın bilgisayarlı tomografi ve ultrasonun tanıdaki yerini anlattığı bölümü ve “Kime destek tedavisi, kime cerrahi?” sorularına odaklanan tedavi oturumu ile bilimsel çerçevemiz şekillendi.

Sempozyumun duygusal ve psikososyal boyutunda; Klinik Psikolog Bikem Z. Yazıcı SMA sendromu hastalarında anksiyete yönetimini ele alarak ruhsal dayanıklılığın önemini vurguladı. SMA nedeniyle ameliyat olmuş bir diyetisyen olarak beslenme sürecini kendi gözünden aktaran Diyetisyen Özge Kılıç; MALS ve SMA sendromlu bir çocuğun babası ve aynı zamanda aile hekimi olan Dr. Göksel Erçen ise hastalık sürecini ve sahadaki zorlukları içtenlikle paylaştı. Ameliyat geçirmiş bir hasta olarak Gülnur Yılmaz’ın ve MALS ile SMA nedeniyle ameliyat olmuş genç bir birey olarak Rüzgar Erçen’in duygu ve düşünceleri; son bölümde SMA hastalarının interaktif fikir ve deneyim paylaşımlarıyla birleşince, salonda güçlü bir dayanışma ve “yalnız değiliz” duygusu hâkim oldu.

Sempozyum Moderatörü Prof. Dr. Fahri Yetişir’e, Sempozyum Sekreteri Rukiye Koç ve Seda Nur Arslan’a, kıymetli konuşmacılarımıza, bizlere ev sahipliği yapan Alife Hastanesi yönetimine ve salonu dolduran tüm hastalarımıza ve yakınlarına ayrı ayrı teşekkür ediyoruz. Her biriniz, cesaretiniz ve samimiyetinizle bu sempozyumu sadece bir bilimsel toplantı olmaktan çıkarıp büyük bir aile buluşmasına dönüştürdünüz. SMAS farkındalığını artırma yolculuğumuz, sizin desteğinizle büyüyerek devam edecek. 

SMA SENDROMU SEMPOZYUMU RESİMLERİ 

Süperior Mezenter Arter (SMA)Sendromu

Süperior Mezenterik Arter Sendromu (SMAS), bir diğer adıyla Wilkie sendromu ya da “arterio-mezenterik duodenal sıkışma sendromu”, sıklıkla gözden kaçan ama kronik karın ağrısı şikâyeti olan hastalarda mutlaka akla gelmesi gereken bir durumdur.
Temel olarak, üçüncü duodenum bölümünün (duodenumun 3. kısmı) Abdominal aorta ile Süperior mezenterik arter (SMA) arasına sıkışması sonucu ortaya çıkar. Bu sıkışma, sindirilmiş maddenin ince bağırsağa geçişinde izin vermeyen,  mekanik bir daralmaya neden olur.Aorta ile SMA arasında açı azaldıkça bu alanda duodenumun sıkışma oranı artmaktadır.  Asemptomatik  yani şikayeti olmayan insanlarda da bazen aorta ile SMA arasında duodenum sıkışık vaziyette olabiliyor. Bu oran bir çalışmaya göre yaklaşık %0.3 civarında iken SMA sendromu tanısı alan hasta oranı yaklaşık olarak %0.01-0.08 bildirilmiştir.   Benim kendi düşüncem SMA sendromu bu orandan çok daha fazla oranda görülmektedir. Sadece tanı koymada sıkıntılarımız ve ya tecrübe eksikliklerimiz mevcut. Ama yinede son yıllarda tanı koyma ve tedavi edilen hasta sayısında ciddi bir artış mevcuttur.
Sendromun önemi şudur: Yemek sonrası ağrı, şişkinlik, bulantı, kilosuzluk gibi şikâyetlerle gelen hastalar uzun yıllar yanlış tanılarla (örneğin gastrit, reflü, bağırsak geçiş bozukluğu) uğraşabilir, oysa doğru tanı konulduğunda tedavi edilebilir bir durumdur.

Başka İsimleri

• “Wilkie sendromu” (Wilkie’s syndrome) olarak da bilinir.
• “Arterio-mezenterik duodenal kompresyon sendromu”
• “Duodenumun aortomesenterik sıkışma sendromu” gibi ifadelerle de literatürde karşılaşılabilir.

SMA sendromu belirtileri:

SMAS’in belirtileri genellikle sinsi başlar ve spesifik değildir.  Bu şikâyetler uzun sürebilir ve genellikle sıradan gastroenterolojik hastalıklarla karışabilir, bu yüzden dikkat gerektirir. Bu nedenle tanı koymada gecikmelere neden olabilir. Yaygın belirtiler şunlardır:

• Yemeklerden sonra özellikle orta-üst karın (epigastrik) bölgesinde ağrı, rahatsızlık hissi.
• Yemek sonrası bulantı, bazen kusma. Genelde safralı kusma
• Erken doyma hissi, yeme isteğinin azalması.
• İstemsiz kilo kaybı: Özellikle beslenme bozulduğunda. SMAS’ta kilo kaybı hem sebep olabilir hem de sonuç.
• Yemek sonrası şişkinlik, gaz, geçmeyen hazımsızlık hissi olabilir.
• Bu hastalarda bazen atipik belirtilerde olabiliyor. Sırt ağrısı ön planda olanlar, mide dilatasyonuna bağlı akçiğer sorunları ve gegirme şikayetleri ön planda olanlar. Bunedenle bu hastaların çok iyi değerlendirilmesi ve takibe alıması gerekiyor. 
• Bazı hastalarda pozisyon değişikliğiyle (örneğin öne eğilme, sol yan yatma) yakınmaların geçici olarak azalması gözlenebilir.

SMA Sendromu  Tanısı Nasıl Konur?

SMAS tanısı klinik şikâyetlerin ardından görüntüleme yöntemleriyle desteklenir. Aşağıdaki adımlar önemlidir:

1. Klinik değerlendirme: Öykü (özellikle istemsiz kilo kaybı, yemek sonrası ağrı, bulantı), fizik muayene. Ancak bulgular çoğu zaman belirsizdir.
2. Görüntüleme
   • Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) veya Magnetik Rezonas Görüntüleme (MR): Aort ile SMA arasındaki aortomesenterik açı ve mesafeyi ölçer. SMAS’ta açı genellikle < 25° ve mesafe < 8–10 mm civarında olabilir.
   • Aralıklı baryumlu ince bağırsak geçiş çalışmaları: Üçüncü duodenum bölümünde daralma ve üzerinde genişleme gösterilebilir.
   • Ultrasonografi bazı merkezlerde kullanılabilir ancak duyarlılığı daha düşüktür. Deneyim gerektirir.
3. Ayırıcı tanı: Çok sayıda başka hastalık benzer belirtilerle gelebilir. Dolayısıyla tanıda diğer nedenlerin dışlanması gerekir.

SMA sendromu yapılması gereken tetkikler:

Abdominal ultrason, tomografi ve/ veya MR görüntülemeleri karın içinde yer kaplayan başka hastalıkların  ekartasyonu sağladığı gibi aortamezenterik acı ve bu dar mesafe hakkında bilgi vererek tanı koymada yardımcı olur.  Endoskopi  genişlemiş mide ve duodenumu görür ve ayrına bu alanlarda olan başka hastalıkları dışlamamıza yardımcı olur. Eğer gerek duyulur ise kolonoskopi de yapılabilir.

SMA sendromu tedavisi:Tedavi, öncelikle konservatif yöntemlerle başlar; cerrahi ancak bu adımlar başarısız olduğunda gündeme gelir.

SMA sendromu hastalarının tedavisine başlamadan önce tanın doğru olduğundan emin olmamız şart. Tanıdan emin olduktan sonra, öncelikle hasta beslenmeye çalışılır  ve kilo almasına  yardımcı olunmak için destek tedavisi verilir. Beslenme esnasında öne doğru eğilerek beslenmeye çalışılır. Hastanın elektrolit, vitamin ve protein eksikleri hesaplanıp takviye edilmeye çalışılır. Ağızdan beslenebildiği kadar ağızdan beslenir ve geri kalanlar damardan desteklenebilir. Burundan ince bağırsağa yerleştirilen sondalardan beslenebilir.

Çok uzun süre nazogastrik tüp ile beslenmek zorunda kalınacak ise hastaya ameliyat ile takılacak jejunostomi tüpler ile beslenmeye çalışılabilir. Ben özellikle ameliyat planladığımız hastalarda bu jejunostomi tüpüne kesinlikle karşıyım.

Konservatif Tedavi

• Kilo kaybı varsa beslenme desteği: Yavaş-yavaş kilo alımı, yüksek kalorili öğünler, gerekirse enteral/ parenteral beslenme.
• Yemeklerin sıklığını artırıp miktarlarını azaltmak: Küçük, sık öğünler.
• Öğün sonrası pozisyon önerileri: Öne eğilme, sol yana yatma gibi etkilerle duodenum geçişinin kolaylaşabileceği gözlemlenmiştir.
• Gastrointestinal dekompresyon: Şiddetli kusma, dilate duodenum varlığında mide-sonda gerekebilir.
• Yakından takip: Beslenme durumu, kilo, şikâyetlerin gidişi izlenmeli.

Konservatif tedaviyle başarı sağlanabilen hastalar vardır, ancak maalesef birçok vakada bu yeterli olmayabilir.

Cerrahi Tedavi Ne Zaman Gerekir?

• Konservatif diyet ve destek tedavisine rağmen yaklaşık 4-8 haftalık süre içinde düzelme olmazsa veya hasta beslenme bozukluğu, kilo kaybı, tekrarlayan elektrolit bozuklukları gibi risklerle karşı karşıyaysa cerrahi düşünülmelidir.
• Ayrıca, duodenumun ciddi şekilde genişlemiş, retroperitoneal adaptasyon göstermiş olduğu durumda cerrahinin erken düşünülmesi yararlı olabilir.
•  SMA sendromlu ameliyat ettiğimiz 91 hastalık seride cerrahiye yönelme kriterleri, cerrahi öncesi konservatif tedavi süresi ve cerrahi sonrası sonuçlar detaylıca incelediğimiz hastalarımızın sonuçlarını 2025 yılında Indian Journal of Surgery dergisinde yayınlandı.  

SMA sendromu cerrahi tedavisi

• Laparoskopik duodenojejunostomi: Günümüzde en yaygın tercih edilen cerrahi yöntemlerden biridir. Bizim ekibinizin 91 hastayı kapsayan çalışmasında bu yöntemin başarısı vurgulanmıştır. (Yetişir et al., 2025)

• Gastrojejunostomi: Duodenum geçişi hâlâ sorunlu olan bazı vakalarda alternatif olarak düşünülebilir.
• Strong prosedürü (duodenumun Treitz ligamanından serbestleştirilmesi ve alt kısmının yukarı taşınması): Bazı merkezlerde uygulanmaktadır.
• Cerrahi sonrası beslenme desteği, erken mobilizasyon, dönme-yer değiştirme şikâyetlerinin izlenmesi önemlidir.
• SMA transpozisyonu: SMA nın orijininden kesilerek renal ven altından tekrar aortaya anastomoz edilmesidir.
• Cerrahi seçiminde hastanın genel durumu, kilo durumu, komorbiditeler, cerrahın deneyimi önemlidir.
• Cerrahiye alınacak hastada dikkat !!!
• Bu hastaların çok zayıf olmaları, ameliyat esnasında cerrahın işini kolaylaştırıyor gibi görünse de hastaların protein, enerji, vitamin ve bir çok eser element açısından sıkıntılı olmaları ameliyat sonrası komplikasyonları artıracağı gibi hastanın toparlanması daha uzun zaman alacaktır. Buna dikkat edilmeli ve buna göre ameliyat öncesi ve sonrası destek tedavileri çok iyi verilmelidir.
• Ameliyatta bir anastomoz yapılıyor gibi görünebilir ve basit algısı oluşabilir. Bu kesinlikle çok yanlış bir algı olur. Bu bir midenin, kolonun veya  ince bağırsağın herhangi bir yerindeki anastomoza benzemez. Duodenuma anastomoz yapmak çok daha riskli ve tehlikelidir. Cünkü:
• 1-Duodenum retroperitonial bir organdır pankreasada yapışık  olması nedeniyle çok hareket ettirilebilen bir  organ olmaması duodenuma yapılacak anastomozda bizi zorlamaktadır.
• 2-Duodenuma hem karaciğer hemde pankreas sıvılarının açıldığı oddi kanalı açılması ve buraya 800 cc kadar safra ve 800 cc kadar pankreas enzimi gelmesi ve ayrıca mide asitinin de buraya gelmesi neticesinde bu alanda sindirme kapasitesi çok yüksek bir sıvı oluşmakta ve en ufak bir anastomoz kaçağında hayati risk çok artmaktadır.
• 3- Mide, kolon ve ince bağırsakta oluşan anastomoz kaçaklarında bu alanlarda bu kaçağı yönetmek için elimizde bir çok yöntem var. Mesela stent koyabiliriz, tekrar ameliyata alıp yeniden dikebiliriz, bazı durumlarda anastomozu yenileyebiliriz. Ama duodenum anastomoz kaçaklarında bu yöntemleri genelde kullanamayız, kullansak da başarı şansımız çok düşüktür. Çünkü duodenumda elimizdeki kumaş çok azdır ve bir de gözden çıkarabileceğimiz, duodenumda kaçak oldu bu alanı komple çıkaralım yeniden yapalım diyebileceğimiz bir yapı değildir.
• 4-Duodenum retroperitonial bir organ olması nedeniyle anastomozun çok doğru bir açı ve lokalizasyonda yapılması gerekmektedir. Aksi taktirde anastomoz sonrası katlanmalar olabileceği için duodenumun boşalma sorunu yaşanabilir ve ameliyat işe yaramamış olabilir.
•  5- Duodenum retroperitonial bir organ olmnası nedeni ile ortaya konulması zor bir organdır. Çevresinde hasarlanmaması gereken çok önemli damarsal yapılar mevcuttur.
• 6-Duodenum jejunum gibi hareketli bir bağırsak olmadığı için ameliyat daha zor olur ve bu esnada çok fazla çekiştirme ve zorlamalarda hasar görebilir.
•  Bütün bunlar göz önüne alındığında sma sendromu için ameliyat yapılacak ise  konuda deneyimi bir ekip tarafından değerlendirilmeli ve önce SMA sendromu tanısını koymalı ve ameliyat öncesinde optimum bir destek tedavisi verilmeli. Destek tedavisi başarısız ise ameliyat öncesi hazırlığı çok iyi yapılmalı ve hasta ile tüm detaylar paylaşılarak cerrahi konusunda deneyimli bir cerrahi ekip tarafından ameliyata alınmalı.

SMA sendromu bazen Median arkuate ligament  sendromu (MALS) veya  nutcracker sendromu ile birlikte de olabilir.

Aorta mesenterik mesafeden duodenumun yanından aynı zamanda sol böbreğin toplar damarı da geçmektedir ve bu toplar damarda sıkışabilmektedir. Nutcrucker sendromunda daha çok böbrek bulguları ön plandadır. Hastanın idrar tetkikinde kan görülür bu bazen gözle görülecek düzeyde olur. Genital alanlarda konjesyon olabilir. Kasık ve alt karın bölgelerinde ağrı olabilir.

Nutcraker sendromu daha ön planda olan hastalarda ilk hedef hastaya destek tedavisi ile kilo aldırmaya çalışılabilir. SMA sendromundaki tedavilerin hepsi burdada geçerlidir. Bütün tedavilere rağmen hasta kilo almadı ve şikayetler devam ediyor ise o durumda damarların yerini değiştimeye dayalı ameliyatlarda yapılabilir. Süperior mesenterik arterin yerinin değiştirilmesi. SMA nın aortada duodenum ve sol renal venin altına alınması işleni yapılabilir. Bu ameliyatlar kesinlikle çok deneyimli merekezlerde yapılmalıdır. 

Özet ve Sonuç

Özellikle kronik karın ağrısı, yemek sonrası rahatsızlık, bulantı, şişkinlik ve istemsiz kilo kaybı gibi şikâyetleri olan hastalarda SMAS mutlaka akla gelmeli. Klinik şikâyetler belirsiz olduğu için çoğu hasta uzun süre yanlış tanılarla zaman kaybedebiliyor.
Konservatif tedavi ilk tercih olmalı, ancak başarı göstermezse cerrahi yöntemlere zaman geçirmeden geçilmelidir. Deneyimli bir cerrahi ekip ve multidisipliner yaklaşım hastanın yaşam kalitesini büyük ölçüde düzeltir.

Median arkuate ligament sendromu (MALS) ve süperior mesenterik arter sendromu (SMAS) aynı anda olan hastalardan hangisine hangi ameliyatın yapılması gerekltiği ile ilgili yapmış olduğumuz çalışma Europian Surgery dergisinde yayınlandı.

 ''Yetişir, F., Tekindur, Ş., Akın, Y. et al. Simultaneous laparoscopic median arcuate ligament release and duodenojejunostomy for treatment of concurrent MALS and SMAS: a novel classification and surgical approach. Eur Surg (2025). https://doi.org/10.1007/s10353-025-00877-y''